INTRODUCCIÓN

El fósforo es un anión de nuestro organismo que participa en funciones esenciales del mismo. Es importante para la mineralización del esqueleto, mantiene la concentración de 2-3 difosfoglicerato que regula la unión del oxígeno a la hemoglobina en el hematíe, forma parte de los fosfolípidos que constituyen la membrana celular y participa en diversos procesos del metabolismo celular (gluconeogénesis, glucogenólisis, producción de ATP, síntesis de ácidos nucleicos).

El fósforo total de nuestro organismo es de unos 700 g, de los que el 80-90 % se localiza a nivel óseo, un 10-14 % está en el interior de las células y un 1 % tiene una localización extracelular. Éste se encuentra unido a las proteínas en un 12-17 % de tal manera que al menos del 1 % del contenido total, se encuentra libre en el plasma. Su valor normal oscila entre 2,5 y 4,5 mg/dl en adultos, mientras que en niños las cifras son un 50 % más elevadas.

Diariamente se ingieren unos 800-1.400 mg; unos 200 mg se segregan en el aparato digestivo y 500 mg se eliminan por las heces, de tal manera que la cantidad diaria de fósforo absorbida es de unos 500-1.100 mg. La absorción intestinal se produce a lo largo de todo el intestino, principalmente el duodeno y el yeyuno. Sin embargo, el órgano clave en la regulación de la homeostasis del fósforo es el riñón, siendo la PTH y el balance de fósforo los elementos reguladores más importantes. El fósforo se filtra a nivel glomerular, después el 80-90 % se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, gracias a una serie de transportadores acoplados al sodio (transportadores Na-P). La PTH estimula la eliminación urinaria del fósforo mientras que la depleción del fósforo provoca una resistencia a la acción de esta hormona.

HIPERFOSFATEMIA

Definimos la hiperfosfatemia como las cifras de fósforo en sangre superiores a 5 mg/dl en los adultos o 7 mg/dl en los niños. Afecta por igual a ambos sexos y no existen diferencias de razas. Es más frecuente en ancianos debido a que la incidencia de insuficiencia renal crónica, principal causa de la hiperfosfatemia, se incrementa con la edad.

Si es importante y aguda determina hipocalcemia y tetania. En los casos crónicos puede ocasionar calcificaciones vasculares y tisulares, especialmente en situaciones de insuficiencia renal.

En la evaluación de una hipefosfatemia, deben descartarse en primer lugar las pseudohiperfosfatemias por hipergammaglobulinemia (mieloma y gammapatías monoclonales), hiperlipidemia o hemolisis.

CAUSAS Y MECANISMOS DE SU PRODUCCIÓN

1. Sobrecarga exógena de fósforo
   • Administración por via intravenosa (nutrición parenteral), oral (envenenamiento agudo, leche suplementada con fósforo en los niños), rectal (enemas)
   • Intoxicación por vitamina D
   • Sarcoidosis en ocasiones, a través de aumento de absorción intestinal de calcio y fósforo


2. Disminución de la excrección renal de fósforo
   • Insuficiencia renal aguda o crónica: es la causa más frecuente de hiperfosfatemia; la retención de fósforo comienza cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 30 ml/min, momento en que los mecanismos de compensación renal no consiguen eliminar las cantidades neceesarias para mantener la homeostasis del fósforo
   • Hipoparatiroidismo o resistencia renal a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
   • Calcinosis tumoral
   • Acromegalia
   • Tratamiento con bifosfonatos
   • Déficit de magnesio
   • Síndrome lactoalcalino
   • Hipofosfatasia


3. Por movimiento transcelular de fósforo (salida del fósforo al espacio extracelular)
   • Destrucción tisular masiva
     • Síndrome de lisis tumoral, por tratamiento con agentes citotóxicos de neoplasias con carga tumoral y recambio celular elevados (linfomas no hodgkinianos, leucemias agudas)
     • Rabdomiolisis
     • Hemolisis
     • Quemaduras extensas
   • Acidosis metabólica (acidosis láctica, cetoacidosis diabética)
   • Acidosis respiratoria
   • Alcalosis respiratoria crónica
   • Estados catabólicos: hipertiroidismo intenso, hipertermia maligna
   • Lesiones óseas que llevan consigo una inmovilización prolongada
   • Insuficiencia hepática grave

1. Aumento del aporte.
   El excesivo aporte de fósforo puede ocasionar hiperfosfatemia cuando lleva aparejado un descenso de la excreción renal, siendo muy raro que lo origine de forma aislada.


2. Aumento de la absorción.
   La absorción del fósforo guarda relación con su contenido en la dieta. Una dieta pobre en fósforo se asocia al incremento de la absorción siendo el metabolito activo de la vitamina D clave en la absorción del calcio y del fósforo de tal manera que una excesiva concentración de 1,25 dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)2 D) puede ocasionar hiperfosfatemia.


3. Disminución de la excreción renal.
   Un descenso de la filtración o un incremento de su reabsorción tubular constituye el mecanismo más frecuente de producción de hiperfosfatemia y, además, contribuye al resto de las causas.


4. Salida del fósforo intracelular.
   Suele producirse en caso de destrucción celular masiva (rabdomiólisis, síndrome de la lisis tumoral) o por la presencia de acidosis, tanto metabólica como respiratoria. La acidosis láctica genera hiperfosfatemia por la trasformación de AMPc en ADP y fósforo. La cetoacidosis diabética disminuye la utilización del fósforo en el interior de la célula.

FISIOPATOLOGÍA

La hiperfosfatemia va a producir manifestaciones clínicas por dos mecanismos, la hipocalcemia y la presencia de calcificaciones extraóseas.La hipocalcemia se debe a la formación de complejos del fósforo con el calcio, ocasionando un descenso del calcio iónico y la disminución de los niveles de 1,25(OH)2D por inhibición de la actividad renal de 1alfa-hidroxilasa. La disminución de la concentración del metabolito activo de la vitamina D reduce la absorción intestinal del calcio y la reabsorción tubular del mismo. Además, el fósforo incrementa la proliferación de las células paratiroideas y estimula la síntesis de PTH,independientemente de los cambios del calcio iónico y la vitamina D. El hueso se verá afectado por el incremento del turnover provocado por ese hiperparatiroidismo secundario. También se puede observar un trastorno de la mineralización en relación con el descenso de 1,25(OH)2D, que va a incrementar la fragilidad ósea. La expresión esquelética de la hiperfosfatemia es la osteítis fibrosa quística.
Las calcificaciones extraóseas aparecen cuando la hiperfosfatemia se asocia a la
insuficiencia renal crónica y son responsables de aumentar la morbilidad y mortalidad
en los pacientes sometidos a diálisis. Los dos elementos fundamentales
en su aparición son la propia hiperfosfatemia y el incremento del producto calcio-
fósforo. El aumento de fósforo eleva su concentración intracelular, lo que
inducirá la expresión de genes específicos de los osteoblastos (Osf2/Cbfa-1 y
osteocalcina) que facilitan el depósito de cristales de hidroxiapatita.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas guardan relación con los dos mecanismos fisiopatológicos
que desencadenan la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y las calcificaciones extraóseas. La hipocalcemia se va a manifestar en forma de tetania y del incremento de la excitabilidad neuromuscular.
Las calcificaciones ectópicas van a dar lugar a diferentes signos y síntomas en función de su localización. Pueden producir prurito, rotura tendinosa, queratopatía en banda y calcificaciones vasculares. Éstas pueden localizarse en pequeñas arteriolas y capilares (calcifilaxis), produciendo lesiones cutáneas necróticas y hemorragias subungueales en las arterias de mediano calibre, pudiendo originar un síndrome coronario y causando, en el corazón, arritmias cardiacas o valvulopatía aórtica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hiperfosfatemia se realiza mediante la determinación del fósforo plasmático. Para llegar a un diagnóstico etiológico, además de una adecuada anamnesis y exploración física, emplearemos las siguientes determinaciones analíticas: calcio, magnesio, CK, glucosa,urea, creatinina, PTHi y gasometría arterial. Nos puede ser útil la determinación del fósforo en la orina y la reabsorción tubular de los fosfatos .

TRATAMIENTO

El tratamiento irá orientado, en primer lugar, hacia la causa de la hiperfosfatemia.
En aquellas situaciones en que sea posible, se realizará un tratamiento etiológico de la misma. En los pacientes que presenten una función renal normal se deberá incrementar la excreción renal de fósforo. Esto se consigue por medio de una sobrecarga de volumen con suero salino, que va a inhibir la reabsorción tubular de solutos a nivel del túbulo proximal. La asociación de diuréticos
de asa, como la furosemida (20-80 mg/día), potenciará el efecto.
Cuando la hiperfosfatemia se asocia a la insuficiencia renal, el tratamiento se
llevará a cabo en cuatro fases:

1. Restricción de fósforo en la dieta.
En aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica leve puede ser suficiente para controlar la hiperfosfatemia. Su principal inconveniente es la restricción proteica asociada que puede determinar la aparición de malnutrición.

2. Diálisis. Consigue la eliminación de 900 mg de fósforo en las dos primeras horas de cada sesión.

3. Quelantes del fósforo. Estas sustancias se unen al fósforo contenido en la dieta, inhibiendo su absorción. Su mayor inconveniente son los efectos adversos. Deben administrarse después de las comidas para evitar la reducción del apetito. Podemos distinguir los siguientes tipos:
• Quelantes con aluminio (hidróxido de aluminio, 2-4 g en cada comida). La acumulación de aluminio puede dar lugar a encefalopatía, enfermedad ósea adinámica y anemia microcítica. Por ello su uso es controvertido, aunque pueden administrarse durante limitados períodos de tiempo.
• Quelantes conteniendo calcio (carbonato cálcico y acetato cálcico). Su riesgo más grave son las calcificaciones extraóseas y la hipercalcemia. La dosis para el carbonato cálcico oscila entre 250 y 1.500 mg por comida, titulándose según los niveles de fósforo. El acetato cálcico (Royen) se utiliza en dosis de 2 cápsulas (500 mg/cápsula) por comida, pudiendo incrementarse hasta 4.
• Quelantes sin calcio ni aluminio (hidrocloruro de Sevelamer, Renagel). Es un polímero no absorbible, libre de calcio y aluminio, que se administra con las comidas. Es bien tolerado, desciende los niveles del fósforo, PTH, colesterol total y colesterol-LDL. Puede asociarse con suplementos de calcio y vitamina D. La dosis es de 2-4 cápsulas/comida (800 mg por cápsula).
4. La paratiroidectomía está indicada en aquellas situaciones de hipercalcemia e hiperfosforemia resistentes al tratamiento, con niveles elevados de PTH y, en particular, cuando existe calcifilaxis.

SITUACIONES ESPECIALES

Síndrome de la lisis tumoral
Es un trastorno metabólico que se manifiesta durante o después del tratamiento de las enfermedades neoplásicas. Cursa con hiperfosforemia, hiperuricemia, hiperkaliemia, fallo renal agudo e hipocalcemia. Suele asociarse a las neoplasias hematológicas (linfoma no Hodgkin, leucemia aguda, mieloma múltiple) y, en menor medida, al cáncer de mama, cáncer de pulmón tipo células pequeñas y tumores de células germinales. Los niveles de fósforo suelen estar por encima de los 8 mg/dl. Se debe evitar su aparición incrementando la diuresis y administrando
alopurinol. En caso de insuficiencia renal, puede ser necesaria la diálisis.

Calcinosis tumoral
Es una enfermedad de base genética que se hereda de forma autonómica dominante
y se caracteriza por la presencia de calcificaciones ectópicas secundarias a un incremento del producto calcio-fósforo. Cursa con hiperfosforemia asociada a la normocalcemia y al incremento de la reabsorción tubular de fosfatos.

Síndrome lacto-alcalino
Es un síndrome que se desarrolla en pacientes que consumen excesiva cantidad de calcio y antiácidos no absorbibles. Cursa con hipercalcemia, alcalosis metabólica, insuficiencia renal e hiperfosforemia. El tratamiento consiste en la supresión del calcio y de los antiácidos, sobrecarga de volumen y diuréticos de asa.

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